王某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：61岁
- 职业：务农
- 就诊时间：2016年7月29日
主诉
反复牙龈出血及皮肤见瘀斑8年，再发2周余。
现病史
患者8年前无明显诱因出现口腔粘膜、牙龈出血及皮下可见瘀点、瘀斑，并伴有口腔糜烂疼痛、舌上有血泡，反复发作。曾至协和医院治疗，诊断为ITP，予以泼尼松等对症治疗，症状好转后出院，后长期予以泼尼松维持治疗，但症情时有反复，斑点始终存在。2周余前，患者无诱因再次出现口腔、牙龈出血及皮肤可见瘀斑、瘀点，精神稍感疲倦，伴口腔糜烂疼痛、四肢乏力，无恶寒、发热，无明显肢体疼痛，无呕血、便血等，因口腔糜烂故纳食少，二便尚可。服用泼尼松未见明显缓解，遂来求中医治疗。
体征
- 查体：满月脸，皮肤粗糙，毛发增多，口腔可见糜烂、出血，血色暗红为主，四肢皮肤可见广泛瘀斑、瘀点，多呈青紫、暗红色，间有鲜红色斑点，小者如粟米样大小，大者较硬币大，多连接成片，部分可触及血肿，局部无按压痛。
- 实验室检查：WBC：3.8×10⁹/L，RBC：4.0×10¹²/L，HB：90g/L，PLT：30×10⁹/L。
辨证与治疗
1. 初诊（2016年7月29日）
- 辨证：热毒炽盛，窜入血分，迫血妄行。