赵某医案

基本信息

• 患者：赵某，男，6岁
• 就诊日期：2004年10月28日
• 主要症状：胸闷、气短、乏力、心律不齐

病史

• 既往病史：2月龄时因感冒后出现心慌、心悸、乏力，确诊为“病毒性心肌炎”。经西药对症治疗后症状好转，但仍胸闷、气短、乏力、心律不齐。
• 转诊情况：后转他院，诊断为“病毒性心肌炎后遗症”。

初次就诊情况

• 现病史：除上述症状外，见精神欠佳，面色萎黄，舌质稍红，苔白腻，脉结代。
• 体征：心脏听诊：心率110次/min，有奔马律。盗汗，大小便正常，纳食一般。
• 辨证：心气不足，痰阻心脉。

治疗方案