皮肌炎医案
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：34岁
- 就诊时间：1970年1月
主诉
患者于2年前乘车外出后发现两侧眼睑肿胀潮红，继之张口受限，两侧颊部肌肉疼痛，逐渐双臂、双下肢及肩部肌肉亦感疼痛，四肢关节不能屈伸，继则吞咽困难，饮水呛咳，经常咳吐唾液。
既往史
曾先后就诊于天津市某医院与北京市某医院，采用激素抗炎治疗，均未见明显疗效。
体征
- 皮肤专科查体：面如满月，胸背有“痤疮”，前臂及背部有皮肤异色症之色素改变。
- 肌肉状况：上肢伸缩已能活动，但手臂不能高举，下肢能伸展但不能抬举，肩胛肌、三角肌及下肢肌肉萎缩。萎缩肌肉均有压痛，触之如揉面感，卧床不能坐起，颈部肌肉亦有压痛，不能支起头部。
实验室检查
- 血、尿、便常规：均未见异常。
- 尿肌酸：3362554μmoL/24h。
- 肌酐：5.7mmoL/24h。
- 血钾：4.53mmoL/24h。
- 血钠：132152mmoL/L。
诊断
考虑为脾肾已亏，肝阴损耗以致皮肤肌肉萎缩、宗筋弛张，骨节伸缩不利所致。