医案整理

患者信息

• 姓名：徐某
• 性别：男
• 年龄：43岁
• 病情：重症肌无力中度全身型

初诊

• 日期：2017年8月31日
• 症状：
  • 双眼睑下垂
  • 吞咽困难，鼻饲状态
  • 四肢乏力
  • 疲乏
  • 口水多
  • 时有耳鸣
  • 大小便正常
• 舌苔：薄黄
• 脉象：细
• 方剂：益气聪明汤合苓泽饮加减
  • 西洋参 9g
  • 黄芪 30g
  • 葛根 30g
  • 白芍 10g
  • 升麻 10g
  • 黄柏 3g
  • 茯苓 30g
  • 泽泻 10g
  • 炙甘草 10g
• 药量：20剂

二诊

• 日期：2017年9月21日
• 症状：
  • 上症显减（激素大剂量口服）
  • 目中赤缕
  • 苔黄
  • 脉细略数
• 方剂：补中益气汤合二陈汤加减
  • 西洋参 10g
  • 黄芪 30g
  • 炒白术 10g
  • 当归 6g
  • 升麻 8g
  • 柴胡 10g
  • 陈皮 10g
  • 法半夏 10g
  • 茯苓 30g
  • 泽泻 15g
  • 炙甘草 10g
• 药量：20剂

三诊

• 日期：2017年10月19日
• 症状：
  • 吞咽困难稍减轻
  • 四肢乏力减轻
  • 步行就诊
  • 仍鼻饲状态
  • 口水稍减
  • 双眼睑下垂
  • 易疲倦
  • 无头晕、耳鸣
  • 目中赤缕稍减
  • 舌红
  • 苔薄黄
  • 脉细
• 方剂：补中益气汤合二陈汤加减
  • 西洋参 10g
  • 黄芪 30g
  • 炒白术 10g
  • 当归 6g
  • 升麻 8g
  • 柴胡 10g
  • 陈皮 10g
  • 法半夏 10g
  • 茯苓 30g
  • 泽泻 15g
  • 炙甘草 10g
• 药量：30剂

四诊

• 日期：2017年11月23日
• 症状：
  • 吞咽困难明显减轻（激素自行减量）
  • 拔除鼻饲管
  • 口水减少
  • 双眼睑下垂
  • 仍疲倦
  • 面色潮红
  • 面部生疮点
  • 舌红
  • 苔黄
  • 脉细数
• 方剂：益气聪明汤加减
  • 西洋参 9g
  • 黄芪 30g
  • 升麻 8g
  • 葛根 30g
  • 蔓荆子 10g
  • 连翘 15g
  • 黄柏 10g
  • 陈皮 10g
  • 炙甘草 10g
• 药量：继进原方2月，激素维持量，诸症痊愈
• 随访：4月无复发

按语

患者重症肌无力中度全身型，经西医激素治疗后病情平稳，转求中医治疗。初诊时患者症状较重，以益气聪明汤合苓泽饮加减，重用黄芪、葛根以益气升阳，辅以升麻、黄柏清热解毒。二诊时症状减轻，调以补中益气汤合二陈汤，加强补中益气之效。三诊时症状进一步减轻，调以补中益气汤合二陈汤，继续加强补益之效。四诊时症状明显减轻，调以益气聪明汤加减，重用黄芪、葛根，辅以蔓荆子、连翘清热解毒，最终诸症痊愈，随访4月无复发。