中医医案

基本信息

• 患者：女，72岁
• 初诊日期：2017年3月1日
• 主诉：口干、眼干反复发作5年

初诊情况

1. 症状

• 口干，吞咽干食需饮水
• 夜间口干加重
• 眼睛干涩
• 疲乏明显
• 双手关节疼痛
• 畏凉
• 纳可
• 眠差，易早醒
• 大便不成形
• 舌质红无苔
• 脉细数无力

2. 实验室检查

• 抗干燥综合症抗原A抗体、抗干燥综合症抗原B抗体、抗核抗体阳性
• IgG213.5g/L

3. 处方

• 生黄芪30g
• 党参10g
• 北沙参10g
• 太子参10g
• 麦冬30g
• 石斛15g
• 熟地黄25g
• 生地黄15g
• 穿山龙30g
• 青风藤20g
• 忍冬藤20g
• 当归15g
• 连翘20g
• 金银花10g
• 白茅根20g
• 炙甘草30g
• 五味子6g
• 柏子仁30g

二诊情况

1. 症状

• 口干、眼干症状改善不明显
• 关节疼痛较前有所减轻
• 仍畏凉
• 疲乏感见轻
• 面肿

2. 舌脉

• 舌质淡红，无苔
• 脉沉细

3. 处方调整

• 原方加炙麻黄10g
• 原方加木防己10g
• 原方加茯苓30g
• 原方加大腹皮10g

三诊情况

1. 症状

• 诸症好转
• 吞咽干食饮水量减少
• 无明显关节疼痛
• 偶有疲乏
• 面肿已消

2. 舌脉

• 舌质淡红，少苔
• 脉细

3. 处方

• 继用原方

按语

• 按《医门法律》载：“燥胜则干。……有干于外而皮肤皲揭者，有干于内而精血枯涸者，有干于津液而营卫气衰、肉烁而皮著于骨者，随其大经小络，所属上下中外前后，各为病所”，津液耗竭，肌肤失养则易出现皮肤干燥，燥毒痹阻于关节则骨节疼痛。
• 本案患者症见疲乏明显，由津液亏损、脾脏气血生成不足所致。
• 遂于方中重用生黄芪大补脾胃之气，既能恢复脾脏气血生化之源，配以当归，效仿当归补血汤之意补气生血;又能养肺，因燥之为病，易伤肺脏，脾肺同时兼顾。
• 生黄芪与党参、北沙参、太子参、麦冬、石斛、生地黄、熟地黄合用，意在为增强全方益气养阴之功。
• 同时选用穿山龙、青风藤、忍冬藤止关节疼痛，并兼顾燥邪伤肺所生热邪，用以连翘、金银花、白茅根祛除肺热邪气，正如王教授所强调益气养阴、兼以祛邪的辨治思路特点。
• 二诊症减不显，伴见畏凉、面肿，故予原方加炙麻黄温阳，茯苓、大腹皮利水消肿。
• 所加木防己，一则增止关节疼痛功效，二则与茯苓、大腹皮合用利水消肿。
• 三诊见患者前症改善明显，予前方继进以巩固疗效。
• 王教授指出，方中所用穿山龙、青风藤、忍冬藤，旨在通利关节而止痛，因藤类药物多具有通络之性，王教授临证，常选用上述藤类药物治疗诸如痛风、慢性骨关节病、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等疾病的关节疼痛症状，所获效果明显。