牛某医案

一诊

• 患者信息：

  • 姓名：牛某
  • 年龄：43岁
  • 性别：男
  • 职业：无业
  • 地址：河北衡水市
  • 初诊日期：2014年10月28日

• 主诉：

  • 头昏沉、脑鸣、易醒
  • 头晕近1年
  • 脑鸣中午12时左右明显
  • 入睡尚可，眠不实、多梦
  • 凌晨2～3时醒而不能再睡，眠不解乏
  • 胸中有气不足感
  • 双手臂外侧及双足内侧处胀痛
  • 腰部不适
  • 眼干涩昏花
  • 周身乏力喜卧
  • 情绪低落，思虑多
  • 左胁痛
  • 少腹肠鸣
  • 大便溏，每日3～4行，量不多
  • 小便清长

• 望诊：

  • 面色略白少华
  • 舌体胖大、质紫暗、苔白腻
  • 脉弦滑稍数

• 辨证：

  • 证属中气不足、肝郁脾虚

治疗方案