医案整理
基本信息
- 患者姓名：梁某
- 性别：女
- 年龄：65岁
- 入院日期：2003年9月27日
- 主诉：反复气促、心悸、肢肿7年，加重3月
现病史
- 发病时间：今年6月
- 主要症状：自觉小便少，腹胀，气促心悸，胸闷肢肿逐渐加重
- 治疗情况：急诊予速尿20mg，西地兰0.4mg，生脉注射液静脉滴注
体征
- 生命体征：T36.5℃，P88次/分，R22次/分，BP13/8.5kPa
- 神清，消瘦，口唇轻度紫绀，气促胸闷，心悸，不能平卧（以夜间为甚）
- 颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性
- 双肺呼吸音粗，两下肺闻及湿性啰音
- 心前区无隆起，心尖搏动弥漫，3～4cm，心界向左右扩大，HR90次／分，房颤律，心尖部可闻及3/6收缩期杂音
- 腹膨隆，未见静脉显露，上腹轻压痛，无反跳痛，肝肋下3cm，质软、触痛，腹水征阳性
- 口干不欲饮，腹胀，双下肢及腰骸部重度凹陷性水肿，纳差，尿少
- 舌质暗红、苔黄干，脉结
既往史
- 手术史：3次行多发性甲状腺瘤部分切除术，末次在1985年
- 否认高血压、糖尿病病史
辅助检查
- 血常规：WBC6.4×10<sup>9</sup>/L，N0.71，L0.23，RBC3.66×10<sup>12</sup>/L，Hb107g/L，BPC199×10<sup>9</sup>/L
- 心电图：心房颤动，电轴右偏，频发室早（多源性），短暂阵发性室速，肢体导联低电压，高侧壁异常q波，前壁等位性q波，ST-T改变，心脏顺钟向转位
- 急诊生化检查：Cr73/μmol/L，Na138mmol/L，K3.3mmol/L，Cl103mmol/L，Tco<sub>2</sub>22mmol/L，Glu9.8mmol/L，Urea7.7mmol/L
- 肝脏B超：肝脏多发性血管瘤、肝大、肝瘀血、少量腹水
- 心脏彩超：全心增大，主动脉瓣退行性变并轻度关闭不全，二尖瓣病变并中重度关闭不全，三尖瓣增厚并中重度关闭不全，肺动脉瓣轻度关闭不全，EF33%
中医诊断
- 诊断：心悸
- 证属：气阴两虚，水停瘀阻
西医诊断
- 冠心病，全心扩大，心律失常，心房纤颤，频发室早，慢性心功能不全心功能3级
- 老年性退行性联合瓣膜病，主动脉瓣轻度关闭不全，二尖瓣中重度关闭不全，三尖瓣中重度关闭不全，肺动脉瓣轻度关闭不全
- 多发性甲状腺腺瘤部分切除术后
- 肝脏多发性血管瘤