医案整理
基本信息
- 患者姓名: 彭某
- 性别: 女
- 年龄: 63岁
- 初诊日期: 2009年3月18日
主诉与病史
- 自诉发现乙肝病毒标志物阳性1年余，B超提示肝硬化腹水，故求诊于张师。
症状
- 食欲不振
- 腹部胀气
- 时而肝区隐痛
- 大便不成形，日1次
- 小便每日约1000mL
体征
- 巩膜轻度黄染
- 腹软无压痛
- 肝脾未扪及
- 莫菲氏征(-)
- 腹水征(+)
- 双下肢轻度指压凹陷
舌脉
- 舌淡红、苔薄白齿印
- 脉细
实验室检查
- 肝功能检查
- 谷丙转氨酶(ALT): 56U/L
- 谷草转氨酶(AST): 91U/L
- 白蛋白(A): 30.8g/l
- 球蛋白(G): 42.5g/l
- 白球比例(A/G): 0.72
- 总胆红素(TBIL): 33.5mol/l
- 直接胆红素(DBIL): 19.6mol/l
诊断与辨证
- 诊断: 中医“鼓胀”
- 辨证: 瘀血内结、水湿不化、瘀结水留