中医医案

基本信息

• 患者姓名：吴某某
• 性别：男
• 年龄：39岁
• 入院日期：2003年1月26日

主诉及病史

• 患者10天前因患上呼吸道感染，在当地医院静脉点滴抗生素治疗。
• 3天前出现排尿困难、腹胀。
• 经县医院诊断为“前列腺炎、黄疸性肝炎”，予营养肝细胞治疗，症状无好转，尿量减少，24h尿量250ml左右。
• 查尿常规：蛋白(+++)、红细胞满视野、白细胞6~8个/HP。
• 血检：BUN 11.6mmol/L, CO2-CP20mmol/L。
• 经静脉点滴先锋霉素及菌必治治疗仍无好转。

入院时症状

• 尿少、乏力、恶心
• 舌质红、苔薄
• 脉弦滑
• 化验：尿蛋白(++)、尿中红细胞满视野
• 肾功能：BUN 21.49mmol/L, Cr 643.2μmol/L
• B超示：双肾大小正常
• 诊断：癃闭、急性肾功能衰竭

初诊方药

• 黄连、黄芩、太子参、砂仁、白豆蔻、大黄、枳实、厚朴、草果仁各15g
• 桃仁、赤芍、竹茹、槟榔各20g

第二次就诊

• 1月29日，24h尿量约1000ml，恶心好转
• 2月7日，24小时尿量约2500ml，口干、腰酸痛、腹胀、乏力、大便干
• BUN 7.26mmol/L, Cr 142.2μmol/L
• 尿常规正常
• 方药调整：
  • 生地黄、黄芩、枳壳、枇杷叶、麦冬、砂仁、草果仁、白豆蔻、石菖蒲、厚朴、槟榔、石斛、甘草各15g
  • 茵陈25g
  • 大黄、枳实、黄连各10g

第三次就诊

• 2月13日，患者无症状
• 24小时尿量约1600ml
• Cr 92.3μmol/L
• 内生肌酐清除率60.1ml/min
• 出院续服上方10余剂巩固疗效

随访

• 随访3个月，肾功能正常

按语

• 本病例患者因上呼吸道感染后出现排尿困难、腹胀等症状，诊断为癃闭、急性肾功能衰竭。通过中药治疗，患者症状逐渐缓解，尿量恢复正常，肾功能逐渐恢复，最终随访肾功能正常。