蔡某医案

基本信息

• 性别：女性
• 年龄：39岁
• 职业：农民

初诊信息

1. 主诉

黄疸月余，西医治疗效果不佳。

2. 临床表现

• 面色：黑黄
• 身黄
• 小便：黄如橘汁
• 目黄
• 消瘦
• 大便：稀溏，每日5次以上
• 腹胀
• 全身瘙痒，皮肤已抓破并流黄水

3. 体征

• 舌象：质淡红，苔黄腻
• 脉象：滑数
• 触诊：肝脏不大，肝区叩痛
• 腹部叩诊：鼓音

4. 实验室检查

• 肝功能：血清总胆红素217μmol/L，ALT232mmol/L
• 乙肝病毒标志物：HBsAg（+），抗-HBs（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），抗-HBe（+），抗-HAV-IgM（-）
• B超：肝脏密度增强，胆囊壁粗糙

5. 西医诊断

急性乙型肝炎

6. 中医诊断

黄疸（肝胆湿热，寒湿滞于肠胃）

7. 治疗方案

• 方剂：茵陈蒿汤合五苓散加味
• 药物：茵陈40g，栀子10g，大黄5g，茯苓30g，桂枝10g，猪苓10g，泽泻20g，白术10g，牡丹皮、赤芍、桃仁、红花各10g，泽兰20g，薏苡仁15g，柴胡12g，黄芩、焦三仙各10g，灸甘草8g
• 剂量：5剂

二诊信息

1. 临床表现

• 全身瘙痒症状明显减轻
• 目黄、身黄症状减轻
• 大便次数明显减少，每日2~3次
• 大便质仍稀

2. 体征

• 舌象：质淡红，苔白
• 脉象：滑

3. 实验室检查

• 肝功能：总胆红素降至112μmol/L，ALT38U/L

4. 治疗方案

• 方剂：茵陈蒿汤合五苓散加味
• 药物：茵陈30g，栀子8g，柴胡10g，其余药量不变
• 剂量：10剂

三诊信息

1. 临床表现

• 身黄、目黄、小便黄、皮肤瘙痒症状消失
• 大便每日1~2次，已成形，色黄

2. 体征

• 舌象：质淡红，苔白
• 脉象：滑

3. 实验室检查

• 肝功能：总胆红素17.1μmol/L以下，ALT正常
• 乙肝病毒标志物：HBsAg（-），抗-HBs（+），HBeAg（-），抗-HBc（+），抗-HBe（+），抗-HAV-IgM（-）
• B超：肝脏未见异常，胆囊壁粗糙

4. 治疗方案

• 方剂：清利肝胆湿热、重用健脾化湿巩固疗效
• 药物：茵陈30g，栀子8g，大黄5g，牡丹皮、赤芍各10g，桃仁、红花各8g，柴胡10g，黄芩8g，党参10g，白术10g，茯苓15g，焦三仙10g，泽兰15g，灸甘草8g
• 剂量：15剂

四诊信息

1. 临床表现

• 肝功能：总胆红素17.1μmol/L以下，ALT正常
• 乙肝病毒标志物：HBsAg（-），抗-HBs（+），HBeAg（-），抗-HBc（-），抗-HBe（-），抗-HAV-IgM（-）
• B超：肝脏未见异常，胆囊壁粗糙

2. 治疗方案

• 方剂：清利肝胆湿热、重用健脾化湿巩固疗效
• 药物：茵陈30g，栀子8g，大黄5g，牡丹皮、赤芍各10g，桃仁、红花各8g，柴胡10g，黄芩8g，党参10g，白术10g，茯苓15g，焦三仙10g，泽兰15g，灸甘草8g
• 剂量：15剂

3. 后期嘱咐

• 饮食：禁生冷油腻食物
• 药物：服人参健脾丸善后

按语

患者黄疸症状逐渐减轻，肝功能恢复正常，乙肝病毒标志物转阴，B超检查未见异常，病情痊愈。