医案整理
患者信息
- 姓名：于某
- 性别：男
- 年龄：52岁
- 初诊日期：2012年10月6日
主诉
腹满胀大1.5年，加重3月余。
既往史
- 慢性乙肝肝硬化5年
- 近1年来逐渐出现腹满胀大
诊治经过
初诊（2012年10月6日）
- 症状：腹大如鼓，倦怠喜卧，下肢浮肿，畏寒肢冷，气短、懒言，腹胀纳差，大便干结，数日未行，小便短少
- 舌象：舌质淡胖，苔白腻
- 脉象：脉沉迟
- 体征：T35.8℃，P58次/分，Ｒ18次/分，BP110/65mmHg。神志清，精神萎靡，表情淡漠，腹部液波震颤及移动性浊音均(+)，双下肢凹陷性浮肿(+)。
- 实验室检查：
- 肝功能：ALT62U/L、AST54U/L，ALB36.2g/L
- 乙肝系列：HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)，HBV-DNA3.5×10^5IU/ml
- 超声检查：肝硬化，大量腹水，脾大，胆囊继发性改变
- 中医诊断：臌胀病，证属脾肾阳虚，阴寒水湿内停