医案整理
基本信息
- 患者姓名: 徐某
- 性别: 女
- 年龄: 43岁
- 就诊时间: 2011年8月7日
病史
- 主要疾病: 右乳腺癌术后化疗后1年余
- 手术时间: 2011年5月18日
- 手术方式: 右乳(改良根治术)包块切除
- 病理结果: (恶性)浸润性导管癌Ⅱ级
- 免疫组化结果: ER(-), PR(-), C-erbB-2(-), Ki6770%, ToPoⅡ60%, VEGF(-), EGFR(+)
- 化疗情况: 术后行PTX、E-ADM化疗6周期
- 目前治疗: 胸腺肽治疗
初诊（2011年8月7日）
- 主诉: 口干多饮, 潮热盗汗, 烦躁易怒, 食纳一般, 大便偏干, 夜寐尚安
- 舌象: 舌质红苔薄黄
- 脉象: 脉细数
- 中药处方:
- 柴胡 5g
- 当归 10g
- 炒白芍 10g
- 生薏苡仁 15g
- 莪术 10g
- 八月札 10g
- 露蜂房 10g
- 重楼 15g
- 天冬 30g
- 麦冬 30g
- 石见穿 15g
- 炒白术 10g
- 茯苓 10g
- 枸杞子 30g
- 漏芦 10g
- 炒谷芽 15g
- 麦芽 15g
- 煎服方法: 水煎500mL, 分上午9点、下午1点、下午5点、晚上9点4次服用
- 病情变化: 2诊时口干多饮减轻, CEA为6.42ng/mL, 食纳一般, 二便调
二诊（2011年8月14日）
- 主诉: 无特殊不适
- 舌象: 舌质红苔薄黄
- 脉象: 脉细数
- 中药处方:
- 柴胡 5g
- 当归 10g
- 炒白芍 10g
- 生薏苡仁 15g
- 莪术 10g
- 八月札 10g
- 露蜂房 10g
- 重楼 30g
- 山慈菇 10g
- 半枝莲 10g
- 半夏 10g
- 陈皮 6g
- 山茱萸 15g
- 蒲公英 10g
- 煎服方法: 水煎500mL, 分4次服
三诊（2011年8月21日）
- 主诉: 无特殊不适
- 舌象: 舌质红苔薄黄
- 脉象: 脉细数
- 中药处方:
- 柴胡 5g
- 当归 10g
- 炒白芍 10g
- 生薏苡仁 15g
- 莪术 10g
- 八月札 10g
- 露蜂房 10g
- 重楼 30g
- 山慈菇 10g
- 半夏 10g
- 陈皮 6g
- 山茱萸 15g
- 蒲公英 10g
- 白花蛇舌草 30g
- 红景天 10g
- 煎服方法: 水煎500mL, 分4次服
复查情况
- 复查CT结果: 右侧乳癌术后改变, 两肺未见异常