医案整理
基本信息
- 患者姓名：倪××
- 性别：女
- 年龄：21岁
- 职业：工人
- 初诊日期：1984年4月9日
主诉与病史
- 患者1981年患黄疸型肝炎，经住院治疗，症状消失，恢复工作。
- 去年春季因劳累而发生右胁胀痛，纳差，神志郁闷，经中西药治疗不见好转。
- 现常感右胁胀痛，口淡乏味，腹胀便溏，手足心热。
体征与检查
- 面色：萎黄
- 肝区触痛
- 肝脾触诊：可触及，质中等硬度
- 舌象：质淡红、苔薄黄
- 脉象：弦数无力
- 超声波探查：肝下界在剑突下3cm，右肋下1cm，稀疏一较密微波；脾下界在左肋下0.5cm
- 肝功能检查：
- 总蛋白：6.7g%
- 白蛋白：4.0g%
- 球蛋白：2.7g/%
- 黄疸指数：6单位
- 麝香草酚浊度试验：20单位
- 脑磷脂絮状试验：（+++）
- 硫酸锌浊度试验：13单位
- 谷丙转氨酶：400单位
诊断
- 诊断：胁痛（慢性肝炎）
- 辨证：肝郁脾虚，内挟湿热