医案整理

患者信息

• 姓名：辛某
• 性别：女
• 年龄：25岁
• 初诊日期：2009年7月18日

主诉

1年前因与上司及同事发生矛盾，心情抑郁，乳房胀痛，月经不调，近5个月又面生粉刺，经多种中西药治疗，效果不理想，现来我中医门诊求治。

临床表现

• 面部：粉刺已演变成结节、脓疱、囊肿，色暗
• 情绪：低落
• 乳房：胀痛
• 其他：目眩，咽干，纳呆，月经滞后

体征

• 舌象：舌淡
• 苔象：苔腻
• 脉象：脉弦滑

西医诊断

• 抑郁症（轻度）
• 痤疮

中医诊断

• 主证：郁证
• 兼证：肺风粉刺

辨证

• 证型：肝郁脾虚，痰湿凝结

治疗方案