中医医案整理
基本信息
- 患者性别：女
- 患者年龄：59岁
- 初诊日期：2013年5月14日
主诉
右侧乳房有烘热感半月余。
现病史
- 一般情况：患者一般情况可。
- 既往史：左侧乳腺癌切除术后2年。
- 症状：
- 右侧乳房有烘热感。
- 天阴时关节疼痛。
- 怕风。
- 腹胀。
- 矢气频频，矢气后腹部舒适。
- 双下肢、臀部发麻，并向大腿内侧放射。
体征
- 查体：
- 一般情况可。
- 右侧乳房不适部位未触及肿块。
- 锁骨上淋巴结未触及。
- 腋淋巴结未触及。
- 双下肢、臀部、大腿内侧沿线无压痛。
- 腰部无压痛。
舌脉
- 舌象：舌淡暗红，深苔。
- 脉象：脉细。
辨证分析
- 基本病机：肝血不足，经气不舒，郁而化热。
- 症状分析：
- 腹内作胀，矢气频频：肝经经气不利，影响阳明胃肠，通降失司所致。
- 乳房烘热、腹胀、矢气频频：乳房隶属肝胃二经，肝血不足，筋无血养，虚阳易浮。
- 关节疼痛、怕风：兼有肝肾不足的表现。
- 下肢大腿内侧麻木感：肝经循行在下肢大腿内侧，肝血不足，筋无血养。