李某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：48岁
• 住院号：12109393
• 入院日期：2013年9月24日

主诉

慢性乙型肝炎病史近20年，半月前查体B超示肝脏占位性病变。上腹部CT平扫＋增强扫描显示：肝右叶巨块型肝癌（大小约7cm×9cm）伴肝门淋巴结转移。

既往史

• 乙型肝炎五项：HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）
• 肝功能：正常

诊疗经过

• 2013年10月6日：行原发性肝癌肝动脉介入栓塞术。
• 术后症状：上腹及两胁胀痛，不欲饮食，恶心呕吐，小便黄，3天无大便。
• 术后肝功能：谷丙转氨酶（A.T）74.8U/L，谷草转氨酶（AST）65.5U/L，谷氨酰转肽脢（GGT）150U/L，总胆红素（TBi.）36.8µmol/L，直接胆红素（DBi.）17.0µmol/L。

初步诊断

• 病位：肝
• 证型：少阳枢机不利，兼肝胃不和证

初步治疗

• 方剂：小柴胡汤加减
• 药物：白术30g，柴胡、黄芩、白芍、当归各15g，甘草、人参、半夏各10g，大枣4枚，生姜3片
• 煎服方法：水煎服，每天1剂
• 服药效果：腹痛、呕吐、小便黄均较前有所好转，唯腹胀转剧

重新辨证

• 症状：腹胀每于午后始重，夜间更甚，辗转反侧致夜寐不安；面黧黑，神倦懒言
• 证型：本虚标实，介入栓塞术攻其实，但其治亦伤肝损及脾胃，出现少阳枢机不利，肝胃不和之证

调整治疗方案

• 方剂：补中益气汤加附子、肉桂健脾补肾顾本为治
• 药物：人参20g，白术、当归、黄芪各30g，陈皮、制附子各15g，升麻、柴胡、生甘草、肉桂各10g
• 服药效果：1剂后即奇效，2剂后腹胀大减，夜寐能安，食欲好转，唯觉乏力

继续治疗

• 方剂：补中益气汤加附子、肉桂健脾补肾顾本为治
• 药物：人参30g，白术、当归、黄芪各30g，陈皮、制附子各15g，升麻、柴胡、生甘草、肉桂各10g
• 服药周期：再7剂
• 随访效果：腹胀完全缓解，饮食、二便正常，肝癌病情稳定，肝功能正常

按语

张莉老师认为，其证原属本虚标实，介入栓塞术攻其实，但其治亦伤肝损及脾胃，出现少阳枢机不利，肝胃不和之证。小柴胡汤之治虽肝热己清，标实证减，但本虚证显露，以致腹胀日甚。午后阳气渐减，阴气上升，脾肾之气推动无力，致清浊升降失常，故见腹胀午后加重之特点。