医案整理

基本信息

• 患者姓名: 张某某
• 性别: 男
• 年龄: 40岁
• 就诊日期: 2010年4月1日
• 病历号: 10040110

初诊

1. 主诉

不寐5年余，甚则彻夜难眠，近日睡眠每天约3小时，多梦，心烦易怒，偶脘痞，食可，小便黄，大便正常。

2. 既往史

平素嗜酒及肥甘厚物之品，肝功略高，无肝炎病史。

3. 体征

• 舌象: 舌红，苔黄厚腻
• 脉象: 脉弦数

4. 处方

• 药物组成:
  • 黄连 10g
  • 竹茹 15g
  • 半夏 15g
  • 陈皮 15g
  • 云苓 20g
  • 枳实 15g
  • 蜜远志 10g
  • 炒酸枣仁 20g
  • 柏子仁 20g
  • 炙甘草 15g
  • 煅龙骨 30g
  • 煅牡蛎 30g
• 煎服方法: 7付，日1付水煎，早晚分服
• 饮食禁忌: 忌食辛辣，饮食清淡，勿烟酒

二诊

1. 日期

2010年4月8日

2. 病情变化

服上方7剂后，睡眠明显好转，舌不红，苔白，脉弦略数。

3. 处方调整

• 药物调整:
  • 黄连量减至6g

4. 煎服方法

7付

三诊

1. 日期

2010年4月15日

2. 病情变化

服上方后，能睡7小时，睡眠质量已明显改善。

3. 处方调整

• 药物调整:
  • 加五味子 10g

4. 煎服方法

7付

按语

• 脾主运化，胃司受纳，腐熟水谷，为仓廪之官。平素喜食肥甘厚味之品，饮食不节，脾胃受伤，运化失司，水谷不化，宿食停滞，聚而成湿，积湿生痰，壅阻中焦。酒为辛热之品，助湿生热，嗜酒无度，痰热互结，上扰心神，心神不安故心烦不寐。痰湿壅遏於中，气机不畅，故见脘痞。舌红，苔黄厚腻，脉弦数均为痰热内扰之征。《景岳全书》引徐东皋曰:“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”本例患者为痰热内扰所致，故治以清热化痰，镇心安神之法，以黄连温胆汤加减治之。方中半夏为君药，辛温性燥，燥湿化痰，降逆和胃。《灵枢·邪客》云:“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三遂……饮以半夏一剂，阴阳己通，其卧立至”说明饮食失节，胃气失和，则令人不寐，半夏能和胃气，使浊阴得降，脾阳得升则卫气得以入阴，阴阳和其卧立至。竹茹味甘性微寒，清热化痰除烦;枳实破气消积，化痰除痞，治痰先治气，气顺痰自消，故行气又能增强半夏化痰之功，二药共为臣。陈皮，理气燥湿;茯苓健脾利湿，使湿祛脾旺，痰无所生。茯苓并能养心安神，《神农本草经》云其:“通神而致灵，和魂而炼魄”，主治“恚惊邪，恐悸……久服，安魂养神”;酸枣仁、柏子仁补益心气，养血安神;煅龙骨、煅牡蛎能镇心安神共为佐药。炙甘草能调和诸药，故为使药。因舌红，苔黄厚腻，脉数，而知其热较重，故投以苦寒之黄连，燥湿清热，泻火除烦。二诊时，舌不红、苔不黄，可见热势已减，故黄连减量，以防苦寒太过。三诊时加五味子以宁心安神，培其根本。服药3周后，痰热已去，心神得安，故睡眠基本正常。