医案整理

基本信息

• 患者姓名：何某
• 性别：男
• 年龄：80岁
• 病情：确诊食管癌纵隔淋巴结转移近1个月

初诊（2009-04-20）

1. 主诉

• 进食梗阻

2. 辅助检查

• 钡餐检查：食管中段不规则狭窄
• 胸部CT检查：①右上纵隔占位；②食道中段占位不除外；③慢支，肺气肿
• 纤维胃镜加活检：食管中段鳞状上皮癌

3. 临床表现

• 进食梗阻，只进流质
• 胃胀痛，剑突下疼痛明显，影响睡眠
• 咽干，声音嘶哑，眠差
• 二便正常
• 舌质红绛，苔薄黄
• 脉弦细

4. 中医诊断

• 噎膈（脾肾亏虚、津亏热结）

5. 西医诊断

• 食管癌纵隔淋巴结转移

6. 治疗方案

• 治宜健脾益肾、清热解毒
• 方药：生黄芪30g、炒白术15g、茯苓24g、清半夏12g、白花蛇舌草30g、猫爪草12g、砂仁9g、炒三仙12g、党参24g、浙贝母12g、代赭石24g、旋覆花12g、山豆根12g、玄参18g、莪术6g、炒山药24g、菟丝子30g、枸杞子24g、甘草6g
• 14剂，水煎服，日一剂

二诊（2009-05-10）

1. 临床表现

• 服药平妥，患者仍进食梗阻
• 胸闷，时有胸痛
• 无腹胀，纳少眠差
• 二便调
• 舌青紫，苔薄白
• 脉弦细

2. 方药调整

• 上方加鸡内金30g、炒枣仁30g、丹参15g
• 14剂，水煎服，日一剂

三诊（2009-05-28）

1. 临床表现

• 服药平妥，乏力
• 进食梗阻有改善，胸闷减轻
• 偶胸痛，胃脘部胀满，不欲饮食
• 睡眠较前改善
• 二便调
• 舌青紫，苔薄白
• 脉弦细

2. 方药调整

• 上方加人参9g、厚朴12g
• 7剂，水煎服，日一剂

四诊（2009-06-07）

1. 临床表现

• 服药平妥，乏力减轻
• 进食梗阻，胸闷减轻
• 偶胸痛，纳眠尚可
• 二便调
• 舌青紫，苔薄白
• 脉弦细

2. 方药调整

• 上方继服
• 14剂，水煎服，日一剂

疗效

• 调整治疗4次，进食哽噎明显、胸痛等症状明显改善，临床有效
• 继续中药维持治疗

按语

• 该证属中医学“噎膈”之脾肾亏虚，津亏热结
• 患者年老体弱，脾胃亏虚，运化失常，故纳差，气虚水谷精微不化，无以濡养肌肤，故乏力，气机不畅，无力帅血，则血停留为瘀，瘀阻不通，不通则痛，故胸痛
• 患者年老，脾胃亏虚，运化失常，故纳差
• 痰气交阻于食道和胃，故吞咽时哽噎不顺
• 脾胃亏虚，气血生化乏源，脏腑失养，致心血不足，心失所养，心神不安而眠差
• 本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。初期重在治标，宜理气、化痰、消瘀、降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主
• 然噎膈之病，病机复杂，虚实每多兼杂，当辨别虚实，主次兼顾
• 并嘱注意精神调摄，保持乐观心态，少思静养，避免不良刺激，禁食辛辣刺激食品等
• 《景岳全书·噎膈》注重从脾肾治疗：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主。治脾者，宜以温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径也”
• 故治以健脾益肾、清热解毒，拟化积方加减扶正祛邪同用、标本兼治可获疗效