程某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：35岁
- 主诉：间断乏力,纳差10年,腹胀,尿少2月余,加重伴便溏20天
- 入院时间：1998年12月11日
病史
- 既往史：慢性乙型肝炎10余年,肝硬化2年
- 现病史：2月前出现腹胀,尿少,脘腹满闷,纳差,乏力,下肢肿,在外院住院治疗,症状不减,反而加重,腹胀甚,不敢饮水,尿少,两胁撑胀,便溏2～3次/日
体征
- 神志：清楚
- 面色：萎黄
- 巩膜：轻度黄染
- 心肺：正常
- 腹部：腹胀大,腹皮崩急,如九月怀胎,肝脾不能触及,全腹部无明显压痛及反跳痛,腹水征(卅+),双下肢肿(+)
- 舌象：质淡红胖大,边齿痕,苔薄
- 脉象：沉缓略滑
辅助检查
- B超检查：肝硬化,大量腹水,脾大,门静脉高压
- 肝功能化验：谷丙转氨酶14.5u,谷草转氨酶67.8u,胆红素84.17umol/L, A/G 27.0/38.4g/L, TTT 13.5u, F+4F+60B">B+ H+F+4F+60B">B+sAg 27.4, 血清透明质酸800←mg/ml
西医诊断
- 乙肝后活动性肝硬化,腹水形成
中医辨证
- 辨证：脾肾阳虚