医案整理
基本信息
- 患者姓名：田某
- 性别：女
- 年龄：51岁
- 就诊日期：2017年11月4日
- 主诉：卵巢癌术后、化疗后1年5月余，末次腹腔化疗灌注后2月余
现病史
- 2015年9月17日：劳累后出现腰部疼痛，后出现腹胀、腹部隐痛。
- 2015年9月28日：就诊于上海仁济医院，B超示：盆腔混合性占位。
- 2015年10月8日：突发剧烈腹痛，急就诊于该院妇科肿瘤科，以“盆腔包块，卵巢恶性肿瘤？”入院。
- 2015年10月14日：PET-CT示：1.右侧附件区恶性病变(卵巢来源可能)，伴见腹腔、盆腔转移；2.腹腔积液、盆腔大量积液；3.双侧胸腔少量积液。
- 2015年10月19日：行“剖腹探查术”，术中考虑上腹部包块为胃肠道来源恶性肿瘤，与周围组织广泛粘连，改行“腹式双侧附件切除术”。
- 术后病理：左卵巢浆液性囊腺癌Ⅱ-Ⅲ级(5×3×2.5cm)；左输卵管阴性。
- 免疫组化：右卵巢肿瘤细胞：WT-1(-)，ER(+)，PR(-)，VIM(+)，P53(+)，KI-67(30%+)，CK8(+)，CK(-)。
- 2015年10月26日：术后2周开始行（紫杉醇+卡泊）化疗，共化疗2周期。
- 2016年1月9日：在我院行（多西他赛+顺铂）化疗6周期，腹腔灌注（顺铂80mg）2次。
- 2017年2月：出现腰部酸痛，查MRI示：盆腔广泛转移。
- 2017年2月：给予腹腔灌注（卡铂400mg）6次。
- 2017年8月28日：行第7次腹腔灌注化疗后，出现严重消化道反应，一般状况较差，KPS：50分，暂停化疗。
- 2017年11月4日：来我院复查，门诊以“卵巢癌术后、化疗后”收住入院。
刻诊
- 神志：清
- 精神：差
- 乏力
- 腹部刺痛
- 面色苍白
- 唇甲不泽
- 食纳差
- 夜休梦多
- 大便难下
- 小便正常
- 舌象：淡有瘀斑，苔薄白
- 脉象：细弱
- 入院查MRI：卵巢Ca伴盆腔弥漫转移，十二指肠空肠区肠系膜多发种植转移，双侧腹股沟、腹壁多发转移，肝脏膈肌下多发转移，少量腹水，右侧胸腔积液，右侧肾盂轻度积水。
- 血常规：红细胞计数3.17↓X1012/L，血红蛋白92↓g/L
西医诊断
- 卵巢癌姑息术后(Ⅳ期)
- 腹腔、盆腔转移癌
- 胸腔积液、腹腔积液
- 丙型病毒性肝炎
中医辨病与辨证
- 中医辨病：癥瘕
- 中医辨证：脾肾两虚、虚瘀互结证