红斑狼疮医案
患者信息
- 姓名：杨某
- 性别：女
- 年龄：29岁
- 入院日期：2012年5月4日
- 主诉：四肢多关节疼痛5年，伴双下肢水肿1个月
诊断
- 入院诊断：系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎
病史
- 反复发热、乏力肢软、双手手指关节灼痛，白细胞计数偏低，故请傅教授查房。
查房内容
- 入院时症状：高热、乏力肢软、水肿、面部蝶形红斑、双手手指关节红肿疼痛，伴咽痛、咳嗽等呼吸道感染症状。
- 查体：
- 血压：110/66mmHg
- 急性发热病容，咽部轻度充血，扁桃体I度肿大，未见脓点
- 双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音
- 心界不大，心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音
- 双侧肾区有叩击痛，肋嵴点、肋腰点及上中输尿管点无压痛
- 上肢指节皮色发红，局部肿胀，可见多个大小不等的溃疡面，局部已结痂
- 肢端皮温高，触痛
- 双侧下肢膝关节以下轻度水肿，按之凹陷不起
- 辅助检查：
- 尿常规：隐血(+++)，蛋白质(+)，红细胞224个/μL, 尿镜检：RBC(+++)
- 血常规：WBC 5.54×10°/L, NEUT%77.64%, RBC 4.11×1012/L, Hb 120 g/L, PLT 87.40×10°/L
- 抗核抗体谱：U1-snRNP(+++), SmD1(+++), SS-A(+++), Scl-70(+++), 着丝点蛋白B(+), dsDNA(+), 核小体(++)，组蛋白(+++)，核糖体P蛋白(+)
- 免疫全套：IgG17.48g/L, C3 0.2060mg/dL, C4 0.0600mg/dL, 余皆在正常参考值范围
- 血沉：31 mm/h
- 胸部CR：双下肺感染征；心脏增大
- B超：双肾回声改变、肺动脉瓣轻度反流、三尖瓣轻度反流及心包少量积液