李某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 33岁
- 就诊日期: 2015年8月27日
病史
- 慢性乙肝病史: 10余年
- 2013年10月10日检查结果:
- HBsAg(+)
- HBeAb(+)
- HBcAb(+)
- 肝功能: ALT 116U/L，AST 71U/L
- HBV-DNA: 4.46×10³ IU/mL
- 治疗经历:
- 初始建议口服拉米夫定抗病毒治疗
- 后改为替比夫定联合阿德福韦酯
- 再改为恩替卡韦分散片联合阿德福韦酯
- 定期复查肝功能，转氨酶曾波动升高，经保肝降酶药物治疗后恢复正常
- HBV-DNA一直未转阴
- 彩超提示符合慢性肝炎超声图像
现病史
- 主诉: 近1个月来自觉乏力、易疲倦，食欲欠佳，晨起口干苦，偶有胁肋胀满、疼痛不适
- 大小便: 正常
- 睡眠: 可
- 舌象: 淡红
- 苔象: 白腻
- 脉象: 弦
中医诊断
- 诊断: 肝着
- 证属: 肝郁脾虚