林× 男 26岁 农民

入院信息

• 住院号：82-4456
• 入院日期：1982年8月13日
• 主诉：发热，倦困乏力
• 体征：巩膜及全身皮肤深黄，溲黄如浓茶
• 其他症状：口渴不喜饮，食不下，大便干
• 体温：38.7℃
• 肝脏检查：肝上界于右锁骨中线第六肋间，肋弓下未触及，腹部未触及肿块
• 实验室检查：黄疸指数125单应，谷丙转氨酶55单位，锌浊14单位，麝絮(++)，超声波检查：肝波见较密→密集微小波，伴低中波

入院第二天病情变化

• 黄疸急剧加深（黄疸指数160单位）
• 症状：鼻衄，神疲欲睡，胸脘闷，口苦，小便黄而短少
• 体征：舌红苔黄而干，脉濡数
• 诊断：重症肝炎
• 辨证：急黄，热毒炽盛，薰蒸肝胆，热郁气壅，热毒欲陷心包
• 治疗：清热解毒凉血，利胆退黄
• 处方：犀角（水磨）6克，生地30克，茅根、金银花、连翘、茵陈各15克，栀子、丹皮各12克，郁金、大黄（后下）各10克。菖蒲8克，水煎送服安宫牛黄丸一丸，日服二次
• 配合治疗：10%葡萄糖液加谷氨酸钠、辅酶A

二诊

• 日期：8月16日
• 症状：头昏减轻，未再衄血
• 舌脉：依然
• 处方：守原方

三诊

• 日期：8月20日
• 症状：神昏欲睡已解，精神转佳，黄疸见减，始思饮食，小便黄
• 体征：舌红苔黄，脉滑数
• 处方：茵陈、生地各30克，金钱草、竹叶各15克，柴胡9克，黄芩、郁金各10克，枳实6克，泽泻8克，板蓝根20克，三剂

四诊

• 日期：9月10日
• 症状：精神较佳，食增，二便通调，仍见黄疸，感疲乏
• 体征：舌红苔厚腻，脉弦滑而数
• 处方：原方更进

出院信息

• 症状好转，黄疸退
• 因经济困难，患者要求出院

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按语

• 本病例为重症肝炎，治疗过程中需密切观察病情变化，及时调整治疗方案。