马某 中医医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：35岁
• 初诊日期：2015年6月8日

主诉

右侧乳房疼痛一年余，疼痛与情绪关系密切，激动及生闷气后痛加剧。

既往史

此前未曾进行系统治疗。

现病史

• 症状：乳痛每于经前或情绪波动后加重，月经量少，色淡质稀，纳呆，不欲食，腹泻与便秘交替。
• 体征：神志清楚，面色微黄，胸部及两乳房外形如常，右乳内下象限可触及一条索状硬块、压之疼痛、边界清楚、质地柔韧、活动度好、周围界限清楚、与皮肤及胸肌无黏连。
• 辅助检查：B超示:右乳乳腺增生。

辨证分析

辨证属：肝郁脾虚。

治疗方案