赵某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：62岁
• 初诊日期：2013年11月4日

主诉及病史

• 主诉：反复胃脘疼痛3年余，复发10余天。
• 病史：3年前无明显诱因出现上腹胃脘疼痛，胃镜检查诊断为慢性非萎缩性胃窦炎，口服西药缓解，此后反复发作，长期在门诊诊治。10天前再次胃脘疼痛，在外服药无效。

症状

• 胃痛
• 口干
• 便秘
• 纳差
• 头昏
• 体重下降：约20kg

舌脉

• 舌象：舌红苔薄黄
• 脉象：脉细数
• 其他：患有冠心病5年。胃镜提示慢性非萎缩性胃窦炎，心电图正常。

中医诊断

• 诊断：胃痛
• 辨证：阴虚胃热、肝胃不和

治疗方案