辛某医案
患者信息
- 姓名：辛某
- 性别：男
- 年龄：64岁
- 职业：退休干部
- 就诊日期：1979年6月10日
主诉
半身不遂
病史
- 发病时间：5日前
- 主要症状：右肢软弱无力，继而右侧肢体活动失灵
- 既往史：无高血压病史
- 治疗经过：在某医院治疗4天无效，转陕西中医学院附属医院，以脑血栓形成入院
体征
- 神志：清楚
- 语言：謇涩
- 面部：右鼻唇沟变浅，舌向右歪
- 肢体：右侧肢体瘫痪，肌力：上肢I级，下肢II级
- 反射：腱反射稍亢，未引出病理反射
- 血压：180/120mmHg
- 伴随症状：眩晕，倦怠，肢体麻木
- 舌象：红
- 苔象：黄腻
- 脉象：弦滑
诊断
- 证型：气血亏虚，兼内郁化热致瘀