张某 47岁 2013年7月9日
病史
- 主诉: 左侧上肢肿胀，伴有疼痛和麻木。
- 既往史: 2013年7月9日于中国医学科学院肿瘤医院行“左乳癌改良根治术”，术后病理:左侧乳腺浸润性导管癌，同侧腋窝淋巴结无转移; 雌激素受体(++)，孕激素受体(+)，人类表皮生长因子-2(－)。术后半年行全身化疗6个周期。化疗后给予内分泌治疗，口服他莫昔芬片，10mg，每日2次。
- 症状: 2015年2月，左侧肢体负重劳累后出现左侧上肢肿胀，进行性加重，伴有疼痛和麻木，自行佩戴弹力护袖和功能锻炼未见缓解。
- 体征: 左乳缺如，左侧腕横纹处周径18cm，较右侧增粗2.5cm; 左侧腕横纹上10cm处周径25cm，较右侧增粗4cm; 左侧肘横纹处周径32cm，较右侧增粗5cm。左侧前臂肿胀部位皮下可触及多处结节，皮肤温度无异常，无破损。
- 舌象: 舌质淡红，苔薄白。
- 脉象: 脉细。
- 既往病史: 无糖尿病、高血压、传染病、皮肤破损等病史。
诊断
- 辨证: 脾气亏虚，水湿内停。
- 治疗原则: 健脾益气，利水消肿。