医案整理

基本信息

• 患者姓名: 倪某
• 性别: 女
• 年龄: 62岁
• 首诊日期: 2004年9月22日

主诉及病史

• 主诉: 双目畏光、频繁眨动，伴口周不自主抽动1年余。
• 既往史: 高血脂、高血压史。

首诊症状

• 双目畏光
• 睁眼困难
• 双眼睑频繁眨动
• 口周不自主抽动
• 头昏晕不清
• 双眼睑下垂感
• 耳胀不适
• 舌象: 偏淡、边暗有瘀点
• 苔象: 薄白腻
• 脉象: 小滑

辨证分析

• 辨证: 肝脾不调、脾虚湿聚、痰瘀阻络
• 按语: 头昏晕不清者，痰湿也；耳胀者，胆经气滞也；舌脉之象说明内有痰瘀阻滞。

首诊处方

• 药物组成:
  • 半夏 10g
  • 茯苓 12g
  • 天麻 10g
  • 白术 10g
  • 川厚朴 10g
  • 当归 10g
  • 桃仁 10g
  • 柴胡 10g
  • 川芎 12g
  • 三七片 10g
  • 仙灵脾 10g
  • 石菖蒲 12g
  • 丹参 12g
  • 柏子仁 12g

二诊症状

• 双目能睁开
• 眨眼次数明显减少
• 略脘胀
• 口淡
• 舌象: 偏淡、边暗有瘀点
• 苔象: 薄白腻
• 脉象: 小滑

二诊处方

• 药物组成:
  • 半夏 10g
  • 茯苓 12g
  • 天麻 10g
  • 白术 10g
  • 川厚朴 10g
  • 当归 10g
  • 桃仁 10g
  • 丹参 12g
  • 三七片 10g
  • 仙灵脾 10g
  • 柏子仁 12g
  • 赤芍药 12g
  • 白芍药 12g
  • 砂仁 3g（后入）
  • 白蔻仁 3g（后入）

按语

• 按语: 患者除双眼睑频繁眨动外，兼见头昏晕不清，耳胀不适，舌偏淡、边暗有瘀点，苔薄白腻，脉小滑。头昏晕不清者，痰湿也；耳胀者，胆经气滞也；舌脉之象说明内有痰瘀阻滞。故王左教授将此证辨为肝脾不调、脾虚湿聚、痰瘀阻络，以半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减治之。方中半夏、茯苓、天麻、白术、川厚朴、石菖蒲健脾理气化痰；当归、桃仁、丹参、三七活血袪瘀；柴胡、川芎疏理肝胆之气。舌淡者阳气虚，仙灵脾温之，兼柏子仁养心安神。患者服药7剂后症情明显好转，说明辨证准确，用药精当。二诊时患者仍有脘胀、口淡，说明脾虚湿蕴之象尚存，故加赤芍药、白芍药以增养血活血之力，砂仁、白蔻仁理气醒脾而化湿健运。