中医医案
患者信息
- 性别：女
- 年龄：5岁
- 初诊日期：2018年8月1日
主诉
- 发现双眼视物模糊半年余。
现病史
- 患儿半年前体检发现双眼视物不清，无眼胀眼痛等不适，在当地医院及广州某眼科医院均确诊为双眼视神经萎缩，给予营养视神经等治疗，未见良效，今为求中西医结合治疗，遂来诊。
专科检查
- 视力：双眼裸眼视力指数/30cm
- 眼压：右侧11mmHg，左侧10mmHg
- 眼轴：右侧22.21mm，左侧22.19mm
- 眼前节：未见异常
- 视乳头：色苍白，边界清，C/D=0.3
- 视网膜血管：走向正常，A∶V=2∶3
- 黄斑中心凹光反射：弥散
- 视野检查：患儿欠配合
一般情况
- 形体：瘦小
- 神疲乏力
- 气短懒言
- 纳差
- 寐尚可
- 大便：干结，2日1次
- 小便：正常
- 舌象：质干而瘦小，少苔
- 脉象：虚细
辨证分析
- 证型：气血不足、脾虚失运、阴阳不调
- 病因：气血亏虚则目窍失养，形体瘦小，神疲乏力，气短懒言，大便干结，舌质亦干而瘦小，少苔，脉虚细。患儿纳差，缘由小儿脾常不足，加之小儿常饮食不节，脾虚失运故纳差，脾气虚弱，大肠传导功能失，故肠燥便秘，大便干结。