张某 中医医案
基本信息
- 患者姓名: 张某
- 性别: 男
- 年龄: 69岁
- 就诊时间: 2015年10月15日
- 就诊医院: 山东省中医医院脑病科
主诉及病史
- 主诉: 患者6小时前于静止中突发一过性言语不利，伴右下肢乏力，行走不能，右口角流涎。
- 既往史: 高血压病4年余，现自服卡托普利、倍他乐克等控制血压，脑出血颅内减压术后4年余。
入院症见
- 言语不利
- 右下肢发紧症状消失
- 双下肢乏力
- 头晕反复发作，踩棉感
- 偶有天旋地转感
- 无恶心、呕吐
- 胃痛、反酸
- 纳眠可
- 二便调
- 舌象: 暗红，苔中间剥脱，两侧黄腻
- 脉象: 弦缓
辅助检查
- 颅脑CT: 考虑多发脑梗死；颅骨术后改变；脑萎缩
- 颅脑MRI: 脑多发梗死缺血变性灶；右侧基底节陈旧性出血；脑萎缩
中医诊断
- 诊断: 中风先兆，阴虚风动证
西医诊断
- 诊断: 短暂性脑缺血发作；脑梗死；脑萎缩；脑出血术后