王某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：71岁
- 初诊日期：2013年11月12日
主诉
自述大便困难10余年。
病史
- 初期通过调整饮食和腹部按摩有效，后病情逐渐加重。
- 经中西医治疗，便秘时轻时重，初服有效，继服效减，再服无效。
- 服用土、单、验方效果不佳。
- 肠镜检查2次，均无明显异常。
- 近3年来，基本靠服用泻药维持大便。
现病史
- 刻诊发现：患者形体偏胖，精神不振，口唇稍青，腹部微胀，大便5天未解，无便意。
- 小便次数稍多，夜间3～4次。
- 睡眠欠佳，饮食一般。
- 舌质淡暗、舌苔薄白，脉沉细。
- 2013年10月9日肠镜检查报告：结肠无异常发现；彩超提示：胆囊壁毛糙稍厚、肝脾肾未发现异常。
诊断
- 按脾胃气虚，推动无力，用补中益气汤合麻子仁丸治疗。