中医医案

患者信息

• 姓名：徐某
• 性别：女
• 年龄：58岁
• 就诊日期：2015年7月22日

主诉

左侧面颊持续性疼痛5年。

现病史

• 西医诊断：三叉神经痛
• 治疗情况：服用卡马西平等药物治疗，症状反复发作且持续加重；经皮半月神经节射频电凝疗法2次，症状仍无明显缓解。
• 中医诊断：面痛（肝郁气滞、火郁于内证）

体征

• 颜面潮红
• 左侧面部持续性刺痛，时轻时重，疼痛遇风则加重
• 右目红赤
• 口干
• 纳可
• 易躁热汗出，以颈部以上汗出为主
• 时伴心烦
• 易胸闷长出气
• 入睡难伴有多梦
• 大便3～4日一行，初干

脉象

• 脉沉小动
• 舌偏红
• 苔薄黄腻

用药情况

• 首诊：2015年7月22日
  • 组方：柴胡15g，黄芩10g，清半夏6g，党参6g，芦根30g，僵蚕10g，蝉蜕10g，片姜黄15g，大黄3g，薄荷6g，青皮10g，延胡索10g，桑叶30g，石菖蒲15g，牡丹皮10g，栀子6g，淡豆豉10g，白芷3g
  • 用法：1剂／d，水煎服

二诊

• 时间：2015年7月29日
• 症状变化：
  • 左侧面部疼痛缓解、程度有所减轻，呈间歇性疼痛
  • 右目红赤减轻
  • 烦躁焦虑阵汗出有所减轻
  • 大便2～3日一行，初干后溏
• 脉象：沉，小动减
• 舌象：偏红，苔薄微黄
• 调整方案：
  • 加减：加大黄2g、延胡索20g，去薄荷、石菖蒲20g

三诊

• 时间：2015年8月5日
• 症状变化：
  • 左侧面部疼痛症状明显减轻
  • 口干去
  • 大便日一行，质可
• 脉象：沉略小动，舌偏红减，苔略黄
• 调整方案：
  • 加减：栀子加至10g，加陈皮20g，党参加至10g，去芦根，加白茅根10g

西药调整

• 卡马西平片：减量2片／早，1片／晚

按语

• 中医虽无三叉神经痛病名，但根据其临床表现可归属为“偏头痛”“面痛”等范畴。
• 《黄帝内经》：《灵枢·经脉》篇提到颔痛、颊痛、目外眦痛等。
• 后世医家：《医林绳墨》：“亦有浮游之火，上攻头目或齿异不定而作痛者。”《张氏医通》：“忽一日连口唇颊车发际皆痛，不能开口言语，饮食皆妨。在与颊上常如糊，手触之则痛。”
• 病因分析：患者发病5年，时日已久，寝食不安，情志不舒，肝失条达，气失疏泄，导致肝郁气滞，气机不调，气郁日久化火，加重疼痛；风阳易上攻于面部，故外遇风邪则疼痛加重。目属肝，肝火上炎于目则目红；内热上蒸于面则面红；由于火热之邪易扰心神、易伤津耗气、迫津外泄，故患者夜寐差、口干口渴、燥热汗出；气机郁滞，升降失常导致胸闷长出气、便秘；笔者结合患者沉小动的脉象，故判断有郁热在内；火郁发之故用升降散合小柴胡汤加减。
• 二诊调整：症状有所减轻，大便初干后溏，故增加理气开窍的药量，减大黄的药量。
• 三诊调整：症状明显减轻，大便费力，尿黄，故加陈皮、白茅根，去芦根，增加党参、栀子用量。