中医医案整理
基本信息
- 患者姓名:李某
- 性别:男
- 年龄:16岁
- 就诊日期:2005年10月30日
- 主诉:间断幻视后头晕、呕吐5年余
初诊(2005年10月30日)
1. 病史
- 主要症状:间断幻视,持续约3秒至15分钟不等,表现为眼前余光,随后自觉头晕,睡眠后缓解,醒后常伴有肠鸣音亢进,呕吐,呈喷射状,呕吐物为胃内食物,不伴有耳鸣。
- 既往史:否认肝炎、心脑血管等疾病;否认窒息史、产伤史、一氧化碳中毒史等。
- 个人史:足月顺产,第一胎。
- 家族史:否认家族遗传病史。
2. 体征
- 神志:清楚
- 精神:稍差
- 形体:偏瘦
- 面色:白
- 四肢:乏力
- 腹部:右腹部不适,无压痛
- 舌象:澹红,苔薄白
- 脉象:弦
- 神经系统检查:未见异常
3. 辨证
- 诊断:癫痫(痰浊阻窍)
- 病机:脾虚痰伏,上扰清窍