中医医案整理

基本信息

  • 患者姓名:李某
  • 性别:男
  • 年龄:16岁
  • 就诊日期:2005年10月30日
  • 主诉:间断幻视后头晕、呕吐5年余

初诊(2005年10月30日)

1. 病史

  • 主要症状:间断幻视,持续约3秒至15分钟不等,表现为眼前余光,随后自觉头晕,睡眠后缓解,醒后常伴有肠鸣音亢进,呕吐,呈喷射状,呕吐物为胃内食物,不伴有耳鸣。
  • 既往史:否认肝炎、心脑血管等疾病;否认窒息史、产伤史、一氧化碳中毒史等。
  • 个人史:足月顺产,第一胎。
  • 家族史:否认家族遗传病史。

2. 体征

  • 神志:清楚
  • 精神:稍差
  • 形体:偏瘦
  • 面色:白
  • 四肢:乏力
  • 腹部:右腹部不适,无压痛
  • 舌象:澹红,苔薄白
  • 脉象:弦
  • 神经系统检查:未见异常

3. 辨证

  • 诊断:癫痫(痰浊阻窍)
  • 病机:脾虚痰伏,上扰清窍

4. 治疗

治疗方案

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