王某医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 3岁5个月
- 就诊时间: 2012年5月
- 主诉: 大便质干，成球状，排除困难，日1行，偶有腹痛、腹胀
详细症状
- 面色: 不华
- 脾气: 烦躁易怒
- 汗出: 易汗出
- 纳食: 纳差，喜食肉食
- 口气: 较重
- 睡眠: 眠中时有磨牙，易惊醒
- 舌象: 舌红苔黄
- 脉象: 脉滑数
- 小便: 调
首诊用药
- 药物: 生山楂10g、山药12g、法半夏6g、陈皮10g、茯苓10g、白芍10g、醋鸡内金10g、炒枳实10g、佛手10g、莱菔子10g、连翘10g、炒白术10g、瓜蒌15g、钩藤10g
- 剂量: 7剂
- 煎服方法: 水煎服，日1剂，分2次服用
复诊情况
- 大便: 质软，易于排出，日1行
- 口气: 减轻
- 纳食: 增加
- 磨牙: 减轻
- 小便: 调
复诊用药
- 药物: 前方减法半夏，加炙黄芪15g、生麦芽10g
- 剂量: 7剂
- 煎服方法: 水煎服
按语
- 病史: 该患儿病史较长，平素饮食偏嗜
- 病因: 日久导致脾胃运化失常，积滞内停，大肠传导失常，出现大便干燥难解，腹胀腹痛，口气重，纳差，夜间磨牙
- 证候: 脾虚肝旺，故脾气急躁，夜间易惊
- 舌脉: 积滞日久生热，故易汗出，舌红苔黄，脉滑数