中医医案
基本信息
- 患者：男，46岁
- 初诊日期：2011年6月4日
- 主诉：头晕六年
病史
- 家族史：家族有高血压病史
- 既往史：发现血压偏高十余年，初无明显症状，六年前开始出现头晕、胸闷，开始服降压药，控制尚平稳。
- 既往治疗：去年11月因饮水时忽感吞咽不利，左半身麻木，活动欠灵活，头胀头痛，去宣武医院住院，查头MR示右侧腔梗，同时发现血糖高，经治疗后症状缓解出院。其后常于劳累后出现语言蹇涩，左半身麻木，现口服降压、降糖、降脂西药。
现症
- 症状：易疲劳，心烦易怒，生气后头晕、头胀痛、左半身麻木、言语蹇涩等症状明显，平时感胸闷、气短，胃纳可，二便正常。
- 体征：形体适中，面色黧黑，口唇紫暗有瘀斑。舌暗，尖红，苔薄黄，脉虚弦而滑，按之无力。
诊断
- 路老观点：本病症状表现一派肝经风火上僭、痰浊瘀血阻滞之象，但脉偏虚弦，重按无力，说明本虚。治标不忘顾本。然现症标象突出，以祛邪为主，少佐扶正。治拟清火平肝，化痰通络，佐以滋补肝肾。