医案整理

基本信息

• 患者姓名: 李某
• 性别: 男
• 年龄: 72岁
• 初诊日期: 2017年6月11日

主诉

反复排便困难3年

初诊情况

• 症状:
  • 排便困难，每3日一行
  • 需用“开塞露”塞肛后可解便少许
  • 便质干，如羊屎状
  • 排气正常
• 情绪: 患者老伴3年前去世，其后独居，情绪低落
• 体征:
  • 神差乏力
  • 纳尚可
  • 眠差
  • 口渴欲饮
• 舌象: 舌红苔黄
• 脉象: 脉细
• 检查:
  • 肠镜示: 肠道准备欠佳，所见处未见明显异常
• 中医诊断: 便秘，气阴两虚证
• 西医诊断: 功能性便秘

治疗方案