李某 32岁 职员

初诊信息

• 就诊日期：2007年3月6日
• 病史：既往月经基本规律，半年来双侧小腹隐痛、坠痛不止，伴有腰部酸痛，白带量多、色黄，时常心烦易怒，经前乳房胀痛不舒，时有便秘。
• 西医诊断：慢性盆腔炎
• 中医诊断：妇人腹痛（气滞血痕）
• 检查：
  • B超：右侧输卵管积水约4cmx3cm×2cm，左侧输卵管积水约5cm×6cm×5cm
  • 妇科检查：外阴发育良好，阴道畅，宫颈单纯糜烂I度，子宫水平位，活动稍差，轻压痛，双附件增厚，压痛阳性
  • 舌象：舌质黯红，舌尖有瘀点
  • 脉象：脉沉涩

初诊方剂

• 药物：大黄15g，茯苓15g，延胡索15g，香附15g, 川芎10g，当归15g，蒲黄10g，肉桂5g，甘草10g

二诊信息

• 就诊日期：未具体记录
• 症状变化：腰痛、腹痛较前减轻，心烦易怒症状消失，便秘减轻
• B超检查：右侧输卵管积水已消失，左侧输卵管呈条索状增厚
• 舌象：舌质黯红
• 脉象：脉沉涩
• 方剂调整：前方改大黄10g，茯苓20g，余同前

三诊信息

• 就诊日期：未具体记录
• 症状变化：腰痛、腹痛症状明显减轻，自带较前减少，便秘缓解
• B超检查：双侧输卵管积水消失
• 舌象：舌淡，苔白
• 脉象：脉弦
• 方剂调整：大黄5g，茯苓15g，延胡索15g，香附15g, 川芎10g，当归15g，蒲黄10g，肉桂5g

按语

• 症状缓解：服药15d后，腰痛、腹痛症状完全缓解，白带正常
• 复查结果：输卵管造影检查：双侧输卵管通畅