医案整理

基本信息

• 患者姓名: 李xx
• 年龄: 四十五岁
• 性别: 未提及
• 职业: 贵阳烟厂工人
• 籍贯: 贵州
• 就诊时间: 一九七八年二月十六日
• 主要症状: 月经不调，量多，阴道流血十多天

诊断

• 初步诊断: 功血及继发贫血
• 治疗措施: 给予止血剂、宫缩剂无效，后行刮宫止血
• 手术治疗: 一九七八年三月二十八日，在连续硬膜外麻醉下，行全子宫及双侧附件切除

术后症状

• 术后表现: 口干，不欲食，不排气，肠鸣消失

辨证施治

初期治疗

• 辨证: 脾胃升降失职
• 方剂: 木香顺气丸
• 用药: 每次二支，六小时一次
• 效果: 四十八小时后排气，停药

后期治疗

• 辨证: 脾胃虚弱，气滞，阴虚，热象
• 方剂: 香砂六君子汤加养阴清热之品（生地、白芍、麦冬、石斛、黄芩）
• 症状改善: 食欲恢复，腹胀消失，二便正常

调整治疗

• 症状: 头昏、心烦
• 方剂调整: 原方加香附、郁金
• 用药: 多付

出院情况

• 临床症状消失
• 血色素上升至11克
• 出院时间: 未提及

按语

• 总结: 本病例为功能性子宫出血，通过辨证施治，从脾胃升降失职到脾胃虚弱、气滞、阴虚、热象，逐步调整方剂，最终症状得到缓解，血色素恢复正常。