医案整理
基本信息
- 患者姓名：梁某某
- 性别：女
- 年龄：66岁
- 初诊日期：2005年8月6日
- 发病节气：立秋前1天
主诉
心悸、气短13年，加重1年余。
现病史
- 发病时间：1992年开始
- 主要症状：心前区不适，身困乏力
- 治疗情况：自服“心宝”症状缓解，上症反复发作，未曾正规治疗
- 加重情况：1年前症状明显加重，ECG提示：窦缓、心肌劳损
- 治疗效果：静滴“复方丹参注射液、葛根素”后症状时轻时重，反复发作
- 现症：心前区不适，心慌、气短、双下肢乏力、偶感头晕、口干、纳呆、夜眠差、二便尚调
诊查
- 舌象：舌澹红，舌苔薄白
- 脉象：脉濡缓
辨证论治
- 中医诊断：胸痹（瘀血停着）
- 西医诊断：冠心病（心律失常型）
- 治则治法：理气化瘀、温补心肾
- 基本方名：血府逐瘀汤