医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：69岁
- 初诊日期：2008年12月31日
主诉与现病史
- 主诉：发作性胸背痛8个月，加重2天。
- 现病史：
- 素日家务繁忙，性情急躁。
- 患结肠炎10年，子宫切除术4个月。
- 8个月前，劳累、情绪激动时感胸背疼痛，经治疗后好转。
- 近2日劳累时左胸背疼痛、胸闷、心慌、气短，休息后可缓解，时测血压偏高，一般150/85mmHg左右。
- 纳眠可，二便正常。
刻下症
- 症状：
- 左胸背疼痛
- 胸闷
- 心慌
- 气短
- 面色㿠白
- 舌质澹红，舌体正常，舌苔厚腻
- 脉象弦细滑
- 体征：
- 心率：71次/min, 律齐
- 血压：150/72mmHg
- 辅助检查：
- 心脏彩超：二尖瓣关闭不全（轻度），三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全
- 动态心电图：偶发房早，短阵型房速
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛，心悸
- 证属：心脾虚弱，气滞血瘀型