心脾虚弱，肝郁气滞型医案
患者信息
- 姓名：刘某
- 性别：女
- 年龄：61岁
- 初诊日期：2009年6月16日
主诉
发作性胸闷胸痛，伴气短乏力1年余，加重10余天。
现病史
患者平素劳累，思虑过度，性情急躁，易于郁怒，曾患高血脂、胃溃疡等病。1年前，劳累时出现胸闷胸痛，分别在鹿邑医院和北京安贞医院就诊，诊断为冠心病，在北京安贞医院住院15天，经冠脉造影，未见异常，曾服波立维、倍他定、辛伐他汀、阿司匹林等药，效果欠佳，后又经多家医院采用中药治疗，症状未见好转。近10天余，因心情急躁，胸闷胸痛症状加重，伴有气短乏力，头晕头痛，畏寒自汗，烦躁失眠，饮食及二便尚可。
刻下症
- 胸闷胸痛
- 气短乏力
- 头晕头痛
- 烦躁失眠
- 畏寒自汗
- 面色晦暗
- 神志倦怠
- 体态中等
- 舌质暗澹，舌体正常，舌苔薄腻
- 脉象弦细
- 2009年6月14日心电图：心肌广泛缺血
- 2008年4月冠脉造影：无异常
- 2008年10月64排CT:①前降支中端肌桥；②回旋支近端软斑块合并管腔轻度狭窄；③右冠脉远端软斑块合并管腔轻度狭窄
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛
- 证属：心脾虚弱，肝郁气滞型