杨某男56岁初诊医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 初诊日期：1991年6月3日
主诉
心悸，心前区疼痛加重二周。
病史
- 数月前：心前区压榨样疼痛，当地医院拟诊“冠心病，急性心肌梗塞”，住院治疗后症状缓解。
- 二周前：发热，寒战，咳嗽，心悸加重。X线检查提示右下肺炎。
- 目前：经用抗生素治疗，热退咳减，X线复查右下肺炎已有吸收。但胸闷心悸较明显，心前区疼痛，动辄气粗，夜寐少安，用抗心律紊乱等药物，效果尚不满意。
检查
- X线检查：右下肺炎。
- EKG：陈旧性下壁心肌梗塞，心律失常，频繁室性早搏。
- 体检：闻及早搏10余次/分。
辨证
- 证型：气血不足，瘀滞心脉，心神失养。
- 诊断：
- 冠心病
- 陈旧性心肌梗塞
- 心律失常（室性早搏）
- 右下肺炎（吸收期）
- 胸痹