冠心病医案
患者信息
- 姓名：王某某
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：湖南省长沙市工人
- 就诊日期：1983年3月29日
主诉
反复发作心前区疼痛1年，再发伴心悸，气促4小时。
既往史
- 身体健康
- 无高血压及糖尿病
- 否认肝炎、结核等传染病史
- 抽烟，每日一包
- 偶尔喝酒，量不多
查体
- 体温：36.8℃
- 心率：96次/分
- 血压：132/80mmHg
- 呼吸：22次/分
- 慢性病容，神清合作
- 巩膜皮肤无黄染
- 头颅无畸形，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺不大
- 胸廓对称，浅表淋巴结无肿大
- 双肺呼吸音清
- 心界不大，心率96次/分，律齐，无杂音
- 腹部平软，无压痛，肝脾未扪及
- 双肾区无叩痛，双下肢无水肿
- 四肢未见畸形，未引出病理反射征
- 肛门及外生殖器未检查
辅助检查
- 心电图：窦性心动过速，ST-T改变提示心肌供血不足，陈旧性前壁心肌梗死
- 尿常规：黄色清亮，蛋白(-)，糖(-)，红细胞(-)，白细胞(0~1)/HP
- 血常规：血红蛋白106g/L, 红细胞4.2×102/L, 白细胞11.7×10°/L, 中性粒细胞89%，淋巴细胞11%
西医诊断
- 冠状动脉粥样硬化性心脏病
- 陈旧性前壁心肌梗死
西医治疗
- 三磷酸腺苷、辅酶A静脉滴注
- 长效硝酸甘油、维生素B1口服
初诊（1983年3月29日）
- 症状：胸闷痛，活动后心悸、气促，头晕，四肢无力，食纳较差，大便干结，小便正常
- 舌象：舌苔灰腻，舌质红绛
- 脉象：脉弦滑而数
- 辨证：心脾气虚，痰瘀阻络