验案2
患者信息
- 姓名：陈某
- 性别：男
- 年龄：70岁
- 入院日期：2001年1月28日
- 主诉：反复胸部闷痛8个月，加重4天
病史
- 既往史：去年5月在香港旅游时突发胸前区闷痛，当地医院诊断为急性心肌梗死，冠脉造影示：冠状动脉三支病变，前降支、回旋支闭塞。
- 治疗情况：当地医院建议冠脉搭桥术，因经济困难而拒绝。此后仍有反复胸前区闷痛，多为劳力时诱发，含服硝酸甘油能缓解。近4天患者又觉胸闷不适，伴咳嗽，气促，动则加甚，双下肢浮肿。
入院时症见
- 神清，疲倦
- 胸闷
- 咳嗽，痰白
- 气促，动则加甚
- 双下肢轻度浮肿
- 口干
- 纳眠欠佳
- 不能平卧
- 二便尚调
- 舌澹暗、苔白微浊
- 脉细数
体征
- 双肺呼吸音粗，中量干啰音及少量湿啰音
- 心率：100次/分
- 早搏（期前收缩）：7~8次/分
- 心尖区闻收缩期3/6杂音
- 双下肢I度浮肿
辅助检查
- 心电图：窦性心动过速、陈旧前壁心肌梗死、左前分支传导阻滞、频发房性早搏、室性早搏、心肌劳累
- 全胸片：慢性支气管炎，肺气肿，主动脉硬化，符合冠心病诊断
- 心脏彩超：左室前间隔、前壁、下壁、尖段心肌变薄，运动低平，左室射血分数25%
入院西医诊断
- 冠心病
- 陈旧性前壁心肌梗死
- 心律失常（频发房性早搏、室性早搏）
- 慢性心功能不全
- 心功能4级
中医诊断
- 证属：气虚痰瘀