何某医案
一、基本信息
- 性别：男性
- 年龄：56岁
- 首诊日期：2003年9月12日
二、主诉与病史
- 主诉：阵发性心前区憋闷疼痛1年余，加重2个月。
- 病史：
- 2002年6月初，因饮酒后发作心前区憋闷疼痛，伴左上臂内侧放射痛，确诊为“缺血性心脏病，不稳定型心绞痛”。
- 2002年7月中旬，常于凌晨反复发作心绞痛，持续10~20分钟，坐起含服速效救心丸或硝酸甘油片可缓解。偶因剧烈运动或情绪激动而发作。
- 经多家医院检查确诊为“缺血性心脏病，不稳定型心绞痛”。屡用中西药物治疗，病情始终未能有效控制。
- 近2个月来，因家务烦扰，心情不佳，发作增多，且每于凌晨5时发作，程度加重。虽经住院月余，病情未见明显改善，拟行冠脉支架置入术，但因患者惧怕手术而拒绝，慕名转请路大师诊治。
三、症状
- 伴随症状：胸胁胀满，郁闷不舒，善太息，头昏沉，心烦热，夜眠差，口干苦，不多饮，纳谷欠馨，二便尚调，形体肥胖，平素喜烟酒。
- 舌象：舌暗略红，苔薄白微腻。
- 脉象：脉弦细滑。
四、辨证
- 辨证：肝胆郁滞，少阳经枢不利，痰瘀痹阻。