医案四:补肾强督、化痰通络治疗大偻

患者信息

  • 姓名:张某
  • 性别:男
  • 年龄:21岁
  • 医案编号:1011Q0214
  • 初诊日期:2014年1月15日

主诉

下腰及双下肢疼痛5年。

现病史

患者5年前无明显诱因出现下腰痛,伴双下肢疼痛,未予重视,后疼痛反复发作。2月前于北大三院就诊,查HLA-B27(+),骶髂关节CT示:骶髂关节炎改变Ⅱ~Ⅲ期,诊断为“强直性嵴柱炎”,给予口服甲氨蝶呤,症状无缓解。

体征

  • 舌象:澹红苔白
  • 脉象:滑
  • 颈椎活动度:前屈45°、后伸45°,左旋60°、右旋60°
  • 腰椎活动度:前屈80°、后伸30°、侧屈35°
  • 枕墙距:1cm
  • 指地距:1cm
  • 双侧4字试验:(+)
  • 直腿抬高试验:(+)
  • 骨盆挤压试验:(-)
  • 胸廓活动度:4cm

中医诊断

  • 诊断:大偻,属肝肾亏虚、痰瘀痹阻

西医诊断

  • 诊断:强直性脊柱炎

治疗方案

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