医案4
患者信息
- 姓名：周某某
- 性别：女
- 年龄：67岁
- 就诊时间：2009.06.01
主诉
发作性胸前区疼痛不适6年，加重伴双下肢水肿1周。
现病史
6年前患者心慌胸闷心前区疼痛不适，呈发作性，劳累后出现，休息可缓解。曾在外院多次查心电图提示心肌缺血，诊断为冠心病，多次行冠脉造影及支架植入，共植入支架11个，并在2004年11月行冠脉搭桥术，术后上症间断发作。1周前上症加重，伴下肢水肿，行走稍快则出现心前区疼痛不适，反射至肩背，左侧上肢体乏力，自行口服药物疗效欠佳，伴夜间憋气，精神差，饮食可，夜休差，二便无特殊。
既往史
- 高血压病史：35年，口服拜新同，血压控制可。
- 糖尿病史：25年，现用胰岛素泵治疗。
- 风湿性关节炎病史：6年。
- 否认肝炎、结核等传染病史。
- 预防接种史不详。
- 否认外伤、手术及输血史。
- 否认药物、食物及花粉等过敏史。
体格检查
- 血压：130/80mmHg
- 神志：清，精神差
- 面色：暗红
- 营养：中等
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 口唇：发绀
- 咽：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈：软无抵抗
- 气管：居中
- 甲状腺：不大
- 胸廓：对称
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：不大
- 心率：70次/分
- 律齐，心音低钝
- 腹：软，无压痛及反跳痛
- 肝脾：肋下未及
- 双肾区：无叩击痛
- 双下肢：无水肿
- 舌：澹暗
- 苔：薄白
- 脉：细弱
辅助检查
- 心电图：窦性心律，陈旧性下壁心梗，心肌缺血
中医诊断
- 胸痹
证候诊断
- 气虚血瘀
西医诊断
- 冠心病
- 陈旧性心梗
- 经皮冠状动脉介入治疗术后
- 冠状动脉旁路移植术后
- 心功能Ⅲ级
- 高血压病3级
- 2型糖尿病