医案整理
基本信息
- 患者姓名：刘某某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：益阳市干部
- 就诊时间：2011年5月21日
主诉及病史
- 主诉：患者2个月前起突感胸痛、心前区呈压迫感，伴有气短，头晕不适，疲乏无力，四肢不温。
- 既往史：无高血压及糖尿病；抽烟21年，每日20支左右；饮酒13年，白酒每日2两左右。
体征及检查
- 查体：心率66次/分、血压112/76mmHg、呼吸20次/分。心界不大、心率66次/分，律齐，无杂音。
- 辅助检查：
- 心电图：窦性心律，ST-T改变提示心肌供血不足。
- 血常规：血红蛋白105g/L, 红细胞4.7×1012/L, 白细胞5.26×10°/L, 中性粒细胞64%，淋巴细胞33%，嗜酸性粒细胞3%。
- 血生化：甘油三酯2.58mmol/L, 胆固醇5.66mmol/L, 高密度脂蛋白1.86mmol/L, 低密度脂蛋白4.24mmol/L。血糖6.34mmol/L。
- 西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛型）；2、高脂血症。
中医辨证
- 辨证：心肾阳虚，寒瘀阻络。
- 症状：频发胸痛、胸闷，伴有气短，头晕不适，疲乏无力，四肢不温，腰膝冷痛，食纳较差，小便清长，大便溏薄，舌苔白滑，舌质淡红，边有瘀斑，舌底静脉色黑，脉左沉弦而细，右沉细而弱。