申某某医案
患者信息
- 姓名：申某某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 就诊时间：2009.12.24
主诉
冠脉支架置入术后1年，乏力，胸痛3天。
现病史
- 既往史：2008年11月因胸痛在外院行冠脉支架置入术（共放5个支架）。
- 目前症状：精神可，易乏力，服降压药、降糖药，血压、血糖控制在正常范围。近3天外感风寒，胸痛加重并咳嗽，咯黄痰，量中，纳眠可，二便调。
体征
- 血压：130/80mmHg
- 心律：齐，心率70次/分
- 舌象：暗，苔白腻
- 脉象：沉细
辅助检查
- 心脏B超：冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后，主动脉硬化；左室舒张功能减低，收缩功能正常；彩色血流示：主动脉瓣反流（少量）。
- 冠状动脉平扫：前降支及回旋支见支架影。冠脉增加扫描：左主干及前降支、中间支、回旋支支架均通畅，余冠脉轻度病变。
- 心电图、心电向量检查：心电轴不偏，心肌缺血；频谱心电图：下壁异常；心室晚电位：正常。
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛
证候诊断
- 证候：气虚血瘀
西医诊断
- 诊断：冠心病，冠脉支架术置入术后