医案整理

基本信息

• 患者姓名：汤某
• 性别：女
• 年龄：40岁
• 初诊日期：2007年6月21日

主诉

月经后期，下肢瘀胀1年余。

初诊

1. 病史

• 西医诊断：卵巢囊肿
• 中医诊断：癥瘕（肝脾肾功能失调）
• 症状：月经后期，下肢瘀胀，腰部酸困，双上肢瘙痒，纳可，二便调
• 舌象：舌质澹，苔薄白
• 脉象：脉沉

2. 治法

疏肝解郁，温肾健脾，散结消癥

3. 处方

• 药物：桂枝茯苓丸加味
• 剂量：茯苓10g, 赤白芍各15g, 白术10g, 附子10g, 桂枝15g, 桃仁12g, 牡丹皮15g, 炙麻黄10g, 细辛5g, 生地15g, 怀牛膝20g, 干姜10g, 泽泻20g, 党参15g, 炙甘草10g, 连翘20g, 赤小豆20g, 桑白皮12g, 当归20g, 通草15g, 大黄6g, 生姜6片
• 煎服方法：6剂，水煎服

二诊

1. 日期

2007年7月1日

2. 病情变化

• 症状：下肢瘀胀减轻，腰痛止，瘙痒减轻，食纳可，二便调
• 舌象：舌澹，苔薄白
• 脉象：脉沉细

3. 处方调整

• 药物：桂枝茯苓丸加味
• 剂量：茯苓10g, 赤白芍各15g, 白术10g, 附子10g, 桂枝20g, 桃仁12g, 牡丹皮15g, 炙麻黄10g, 细辛5g, 生地15g, 怀牛膝20g, 干姜10g, 泽泻20g, 党参15g, 炙甘草10g, 连翘20g, 赤小豆20g, 桑白皮12g, 当归20g, 通草15g, 大黄9g, 生姜6片
• 加减：加柴胡15g, 升麻10g, 黄芪30g
• 煎服方法：6剂，水煎服

三诊

1. 日期

2007年7月12日

2. 病情变化

• 症状：诸症减轻，仍有双手上肢瘙痒，现月经暗、淋沥不尽，食纳可，二便调
• 舌象：舌质澹，苔白
• 脉象：脉弦缓

3. 处方调整

• 药物：桂枝茯苓丸加味
• 剂量：茯苓10g, 赤白芍各15g, 白术10g, 附子10g, 桂枝20g, 桃仁12g, 牡丹皮15g, 炙麻黄10g, 细辛5g, 生地15g, 怀牛膝20g, 干姜10g, 泽泻20g, 党参15g, 炙甘草10g, 连翘20g, 赤小豆20g, 桑白皮12g, 当归20g, 通草15g, 大黄6g, 生姜6片
• 加减：白芍30g, 加防风10g, 黄芩10g, 蝉蜕10g
• 煎服方法：12剂，水煎服

四诊

1. 日期

2007年7月29日

2. 病情变化

• 症状：诸症减轻，时发面部及脚部肿胀、瘙痒，月经不调，食纳可，二便调
• 舌象：舌质澹，苔薄白
• 脉象：脉沉细

3. 处方调整

• 药物：桂枝茯苓丸加味
• 剂量：茯苓10g, 赤白芍各15g, 白术10g, 附子10g, 桂枝20g, 桃仁12g, 牡丹皮15g, 炙麻黄10g, 细辛5g, 生地15g, 怀牛膝20g, 干姜10g, 泽泻20g, 党参15g, 炙甘草10g, 连翘20g, 赤小豆20g, 桑白皮12g, 当归20g, 通草15g, 大黄6g, 生姜6片
• 加减：去蝉蜕、防风、柴胡、黄芩
• 煎服方法：12剂，水煎服

五诊

1. 日期

2007年8月19日

2. 病情变化

• 症状：诸症减轻，下肢活动后浮肿，双手瘀胀，食纳可，二便调
• 舌象：舌质暗红，苔薄黄
• 脉象：脉沉细

3. 处方调整

• 药物：桂枝茯苓丸加味
• 剂量：茯苓10g, 赤白芍各15g, 白术10g, 附子10g, 桂枝20g, 桃仁12g, 牡丹皮15g, 炙麻黄10g, 细辛5g, 生地15g, 怀牛膝20g, 干姜10g, 泽泻20g, 党参15g, 炙甘草10g, 连翘20g, 赤小豆20g, 桑白皮12g, 当归20g, 通草15g, 大黄6g, 生姜6片
• 加减：加柴胡15g, 黄芩12g, 鸡血藤30g, 泽兰20g, 土鳖虫10g, 猪苓20g
• 煎服方法：6剂，水煎服

六诊

1. 日期

2007年8月28日

2. 病情变化

• 症状：诸症逐渐改善，仍觉下肢浮肿，双手瘀胀，食纳可，二便调
• 舌象：舌质澹，苔薄白
• 脉象：脉沉细

3. 处方调整

• 药物：桂枝茯苓丸加味
• 剂量：茯苓10g, 赤白芍各15g, 白术10g, 附子10g, 桂枝20g, 桃仁12g, 牡丹皮15g, 炙麻黄10g, 细辛5g, 生地15g, 怀牛膝20g, 干姜10g, 泽泻20g, 党参15g, 炙甘草10g, 连翘20g, 赤小豆20g, 桑白皮12g, 当归20g, 通草15g, 大黄6g, 生姜6片
• 加减：去土鳖虫，加川芎20g, 怀牛膝20g, 煅龙牡各30g, 白芥子10g
• 煎服方法：18剂，水煎服

七诊

1. 日期

2007年9月28日

2. 病情变化

• 症状：诸症改善，瘀胀减轻，病情稳定，食纳可，二便调
• 舌象：舌澹，苔薄白
• 脉象：脉弦细

3. 处方调整

• 药物：桂枝茯苓丸加味
• 剂量：茯苓10g, 赤白芍各15g, 白术10g, 附子10g, 桂枝20g, 桃仁12g, 牡丹皮15g, 炙麻黄10g, 细辛5g, 生地15g, 怀牛膝20g, 干姜10g, 泽泻20g, 党参15g, 炙甘草10g, 连翘20g, 赤小豆20g, 桑白皮12g, 当归20g, 通草15g, 大黄6g, 生姜6片
• 加减：去白芥子、通草、泽兰、煅龙牡，加肉苁蓉20g
• 煎服方法：12剂，水煎服

八诊

1. 日期

2007年10月9日

2. 病情变化

• 症状：腰背酸痛，月经淋沥，量少色暗，食纳可，二便调
• 舌象：舌质澹红，苔薄白
• 脉象：脉弦细

3. 处方调整

• 药物：桂枝茯苓丸加味
• 剂量：茯苓10g, 赤白芍各15g, 白术10g, 附子10g, 桂枝20g, 桃仁12g, 牡丹皮15g, 炙麻黄10g, 细辛5g, 生地15g, 怀牛膝20g, 干姜10g, 泽泻20g, 党参15g, 炙甘草10g, 连翘20g, 赤小豆20g, 桑白皮12g, 当归20g, 通草15g, 大黄6g, 生姜6片
• 加减：加阿胶10g, 杜仲15g, 川续断20g, 益母草20g
• 煎服方法：20剂，水煎服

九诊

1. 日期

2007年11月2日

2. 病情变化

• 症状：诸症逐渐改善，仍觉下肢浮肿，双手瘀胀，食纳可，二便调
• 舌象：舌澹，苔薄白
• 脉象：脉沉细

3. 处方调整

• 药物：桂枝茯苓丸加味
• 剂量：茯苓10g, 赤白芍各15g, 白术10g, 附子10g, 桂枝20g, 桃仁12g, 牡丹皮15g, 炙麻黄10g, 细辛5g, 生地15g, 怀牛膝20g, 干姜10g, 泽泻20g, 党参15g, 炙甘草10g, 连翘20g, 赤小豆20g, 桑白皮12g, 当归20g, 通草15g, 大黄6g, 生姜6片
• 加减：去桃仁、红花、杜仲，加黄芩12g
• 煎服方法：6剂，水煎服

十诊

1. 日期

2007年11月9日

2. 病情变化

• 症状：服药后腹部时胀满，双手指时麻，二便正常，饮食尚可
• 舌象：舌质澹，苔白
• 脉象：脉细数

3. 处方调整

• 药物：桂枝茯苓丸加味
• 剂量：茯苓10g, 赤白芍各15g, 白术10g, 附子10g, 桂枝20g, 桃仁12g, 牡丹皮15g, 炙麻黄10g, 细辛5g, 生地15g, 怀牛膝20g, 干姜10g, 泽泻20g, 党参20g, 炙甘草10g, 连翘20g, 赤小豆20g, 桑白皮12g, 当归20g, 通草15g, 大黄6g, 生姜6片
• 加减：加桃仁10g, 红花10g, 黄连10g
• 煎服方法：6剂，水煎服

十一诊

1. 日期

2007年11月16日

2. 病情变化

• 症状：服药后腹部时胀满，双手指时麻，二便正常，饮食尚可
• 舌象：舌质澹，苔白
• 脉象：脉细数

3. 处方调整

• 药物：桂枝茯苓丸加味
• 剂量：茯苓10g, 赤白芍各15g, 白术10g, 附子10g, 桂枝20g, 桃仁12g, 牡丹皮15g, 炙麻黄10g, 细辛5g, 生地15g, 怀牛膝20g, 干姜10g, 泽泻20g, 党参20g, 炙甘草10g, 连翘20g, 赤小豆20g, 桑白皮12g, 当归20g, 通草15g, 大黄6g, 生姜6片
• 加减：守上方连服6日，以巩固疗效

按语

“癥瘕”一证，多因脏腑功能失调，气机阻滞，瘀血内停所致。本桉辨证应该注意三点：一是患者腹有包块，固定不移，且伴下肢郁胀，乃肝脾不和，气血瘀滞之证。在治疗上，疏肝则气血畅达，土得木疏则肝脾调和，包块郁胀可消；二是腰痛酸困，为肾虚之象；三是双上肢瘙痒，即血虚风燥，肝血不足。故在疏肝行气化瘀的同时加入温肾健脾之品，主方选用桂枝茯苓丸加减。方中桂枝辛温疏肝，温通血脉而消瘀血；芍药入肝缓急止痛；茯苓入脾祛痰利水；桃仁、牡丹皮疏肝破血祛瘀，消癥散结。患者双上肢瘙痒，加入当归、阿胶、白芍补肝、调肝、敛肝；柴胡、黄苓疏肝清肝；炙麻黄、连翘、赤小豆清热利湿；蝉蜕、防风辛散疏肝，祛风止痒。腰背酸痛，加入杜仲、续断补肝肾，强筋骨，行血止痛。是以癥瘕之治，亦需详审病情，辨析症因，方能切中病机，准确施治。